Emerging and Re-emerging Disease:Menghadapi Masalah Pandemik

Meskipun kemajuan luar biasa dalam penelitian medis dan perawatan selama abad 20, penyakit menular tetap menjadi penyebab utama kematian di seluruh dunia karena tiga alasan: (1) munculnya penyakit infeksi baru (emerging disease); (2) munculnya kembali penyakit menular lama (re-emerging disease), dan (3) intractable infectious disease.

Emerging disease termasuk wabah penyakit menular yang tidak diketahui sebelumnya atau penyakit menular baru yang insidennya meningkat signifikan dalam dua dekade terakhir. Re-emerging disease atau yang biasa disebut resurging disease adalah wabah penyakit menular yang muncul kembali setelah penurunan yang signifikan dalam insiden dimasa lampau. Ada beberapa faktor yang menyebabkan dua permasalahan ini selalu muncul hampir disetiap tahunnya,yaitu :

• Evolusi dari microbial agent seperti variasi genetik, rekombinasi, mutasi dan adaptasi


• Hubungan microbial agent dengan hewan perantara (zoonotic encounter)
  


• Perubahan iklim dan lingkungan


• Perubahan prilaku manusia seperti penggunaan pestisida, penggunaan obat antimikrobial yang bisa menyebabkan resistensi dan penurunan penggunaan vaksin.


• Pekembangan industri dan ekonomi


• Perpindahan secara massal yang membawa serta wabah penyakit tertentu (travel diseases)


• Perang seperti ancaman penggunaan bioterorisme atau senjata biologis.

Sudah banyak microbial agent( virus, bakteri, jamur) yang telah terindikasi menyebabkan wabah penyakit bagi manunsia dan juga memiliki karakteristik untuk mengubah pola penyakit tersebut sehingga menyebabkan wabah penyakit yang baru. Seperti yang dirilis dalam National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) yang membagi menjadi 3 kelompok besar, yaitu :

1. Grup I : Pathogen baru yang diakui dalam 2 dekade terakhir


2. Grup II : Re-emerging pathogen


3. Grup III : Pathogen yang berpontesial sebagai bioterorisme

Peningkatan dan penguatan di bidang pemantauan kesehatan masyarakat (public health surveillance) sangat penting dalam deteksi dini dan penatalaksaan emerging dan re-emerging disease ini. Pemantauan secara berkelanjutan dengan memanfaatkan fungsi laboratorium klinis dan pathologis, pendekatan secara epidemiologi dan kesehatan masyarakat juga diperlukan dalam deteksi cepat terhadapat emerging dan re-emerging disease ini.

WHO telah merekomendasikan kepada setiap negara dengan sebuah sistem peringatan dini (early warning system) untuk wabah penyakit menular dan sistem surveillance untuk emerging dan re-emerging disease khususnya untuk wabah penyakit pandemik. Sistem surveillance merujuk kepada pengumpulan, analisis dan intrepretasi dari hasil data secara sistemik yang akan digunakan sebagai rencana penatalaksaan (pandemic preparedness) dan evaluasi dalam praktek kesehatan masyakarat dalam rangka menurunkan angka morbiditas dan meningkatkan kualitas kesehatan(Center for Disease Control and Prevention/CDC). Contoh sistem surveillance ini seperti dalam kasus severe acute respiratory syndrome (SARS), di mana salah satu aktivitas di bawah ini direkomendasikan untuk harus dilaksanakan yaitu:

1. Komprehensif atau surveillance berbasis hospital (sentinel) untuk setiap individual dengan gejala acute respiratory ilness ketika masuk dalam rumah sakit.


2. Surveillance terhadap kematian yang tidak dapat dijelaskan karena acute respiratory ilness di dalam komunitas.


3. Surveillance terhadap kematian yang tidak dapat dijelaskan karena acute respiratory ilness di lingkup rumah sakit.


4. Memonitor distribusi penggunaan obat antiviral untuk influenza A , obat antrimicrobial
   dan obat lain yang biasa digunakan untuk menangani kasus acute respiratory ilness

Fungsi utama dari sistem surveillance ini adalah :

(1) Menyediakan informasi seperti pemantauan secara efektif terhadap distribusi dan angka prevalensi, deteksi kejadian luar biasa, pemantauan terhadap intervensi, dan memprediksi bahaya baru.

(2) Melakukan tindakan dan intervensi.

Sehingga diharapkan munculnya kejadian luar biasa yang bersifat endemik, epidemik dan pandemik dapat dihindari dan mengurangi dampak merugikan akibat wabah penyakit tersebut.

Tindak lanjut dari hasil surveillance ini adalah pembuatan perencanaan atau yang lebih dikenal dengan pandemic preparedness. WHO merekomendasikan prinsip-prinsip penatalaksaan pandemic preparedness seperti yang tertera di bawah ini:

1. Perencanaan dan koordinasi antara sektor kesehatan, sektor nonkesehatan, dan komunitas
2. Pemantauan dan penilaian terhadap situasi dan kondisi secara berkelanjutan
3. Mengurangi penyebaran wabah penyakit baik dalam lingkup individu, komunitas dan internasional
4. Kesinambungan penyediaan upaya kesehatan melalui sistem kesehatan yang dirancang khusus untuk kejadian pandemik.
5. Komunikasi dengan adanya pertukaran informasi-informasi yang dinilai relevan.

Referensi:

WHO.http://www.who.int/csr/disease/influenza/pipguidance2009/en/index.html

WHO.http://www.aclu.org/pdfs/privacy/pemic_report.pdf

NIAID.http://www.niaid.nih.gov/topics/Flu/understandingFlu/Pages/definitionsOverview.aspx

WHO.http://www.who.int/csr/disease/influenza/pandemic/en/

NIAID.http://www.niaid.nih.gov/topics/emerging/Pages/list.aspx

DVI : Mengungkap Teka-Teki Jenazah Korban Bencana

Indonesia merupkan wilayah yang rawan bencana baik bencana alam maupun akibat ulah manusia disebabkan letak geografis, jumlah penduduk, keterbatasan sarana. Bencana massal diartikan sebagai bencana di mana 12 korban meninggal dalam satu kejadian becana tersebut. Setiap bencana pasti menimbulkan korban baik korban hidup yang mengalami luka-luka atau korban mati. Saat ini identifikasi korban mati merupakan suatu hak asasi manusia (HAM) pada serta pemenuhan aspek legal sipil juga untuk keluarganya.

Kementerian Kesehatan bersama dengan Kepolisian RI sejak tahun 1999 telah melakukan kerjasama dalam penanganan korban mati dengan membentuk tim Disater Victim Identification (DVI) baik dalam lingkup provinsi, regional dan nasional. Tim ini terdiri dari beberapa mutidisplin sektor dari kesehatan, polisi, TNI, pemerintah daerah dan SAR. Tim DVI Nasional berkedudukan di ibu kota Negara dan mempunyai tugas membina dan mengkoordinasikan semua usaha serta kegiatan identifikasi, sesuai aturan dan prosedur yang berlaku secara nasional maupun Internasional pada korban-korban mati massal akibat bencana (Disaster Victim Identification). Saat ini telah terbentuk 4 Tim DVI Regional terdiri dari :

1. Tim DVI Regional Barat I berkedudukan di Medan


2. Tim DVI Regional Barat II berkedudukan di Jakarta


3. Tim DVI Regional Tengah berkedudukan di Surabaya


4. Tim DVI Regional Timur berkedudukan di Makassar

Merujuk kepada rekomendasi yang telah dikeluarkan oleh jejaring DVI international atau Interpol proses identifikasi korban terdiri lima tahap (step). Tim DVI sendiri terdiri dari forensic pathologist, ondotologist, fingerprint expert, antropologist dan multiprofesional lainnya. Lima tahap tersebut terdiri dari :

1. Tempat Kejadian Perkara (TKP) unit
2. Post Mortem Unit
3. Ante Mortem Unit
4. Rekonsiliasi
5. Identifikasi dan Rekonstruksi
   

1. Di tempat kejadian, tim harus mengamankan tempat kejadian dengan membuat tanda dan label, serta mengumpulkan potongan-potongan tubuh yang tersisa. Potongan tubuh ini harus dipetakan menurut koordinat untuk memudahkan dalam meninvestigasi distribusi dari tubuh korban tersebut, serta membuat skesta dan foto. Setelah itu, tubuh korban tersebut dimasukkan kedalam tas kadaver dan diberi label dan dievakuasi untuk dikirim kepada postmortem unit.

2. Jenazah tubuh ini kemudian di data terlebih dahulu ketika sampai di bagian forensik di rumah sakit terkait. Jika memungkinkan, grouping secara kasar bisa dilakukan seperti memisahkan antara potongan tubuh yang masih intact, termutilasi, bagian tubuh yang terpisah, dan properti yang menyertai jenazah tersebut. Selanjutnya, autopsi terhadap jenazah dilakukan untuk mendapat data-data post mortem.

Ada beberapa cara pengambilan data-data postmortem yang penting untuk identifikasi jenazah, antara lain:

• Data primer: Sidik jari, pemerikasaan gigi, DNA, dan pemeriksaan Antrhopologi


• Datasekunder : Dokumen, properti dan aksesoris, serta personal description

Sidik Jari

Sidik jari mempunyai tingkat akurasi yang sangat tinggi dalam proses identifikasi, tidak ada sidik jari yang sama antara individu satu dengan individu lain, bahkan kembar identik sekalipun. Sidik jari mungkin lebih sedikit rumit pada jenazah yang sudah decomposed. Sidik jari mempunyai bentuk umum seperti lengukangan, putaran, alur dan kombinasi antaranya.

Teeth Examination

Gigi juga mempunyai tingkat karakteristik yang tinggi untuk proses identifikasi. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan oleh forensic odontology atau forensic dentistry. Para profesional ini harus membandingkan profil gigi dari jenazah dengan rekam gigi (dental record) yang sudah ada. Pemeriksaan ini sangat murah dan sangat singkat. Namun, pemeriksaan ini masih sangat sulit untuk diterapkan di Indonesia, karena kebanyakan masyarakatan Indonesia tidak pernah pergi ke dokter gigi. Hanya sebagaian masyakarat dengan sosio-ekonomi tinggi yang biasanya mempunyai dental record.

DNA Examination

Seperti yang kita ketahui bahwa DNA setiap manusia itu berbeda satu dengan yang lain, tetapi bisa diturunkan kepada keturunannnya. Alasan ini yang menjelaskan bahwa pemeriksaan DNA juga mempunyai tingkat karakteristik paling tinggi. Teknik baru yang banyak digunakan pada saat ini adalah Short Tandem repeat (STR). Pada dasarnya, teknik mengunakan DNA dari jenazah yang kemudian dibandingkan dengan kedua orangnya tuanya. Teknik lain yang juga banyak diterapkan yaitu Mitochondrial DNA (Mt-DNA). Teknik ini membandingkan Mt-DNA dari jenazah dan Mt-DNA ibunya, karena Mt-DNA hanya diturunkan menurut maternal line. Kerugian pemeriksaan ini adalah sangat mahal dan membutuhkan waktu lama.

Anthropology

Pemeriksaan anthropologi dilakukan kepada jenazah yang sudah decomposed atau tinggal potongan tulang saja. Identifikasi ini meliputi penetapan spesimen adalah tulang atau bukan, penetapan tulang manunia atau bukan, penetapan jenis kelamin, penetepan umur, penetapan tinggi, dan penetapan ras.

Document
Dokumen, seperti KTP dan paspor, sangat berguna dalam identifikasi jenazah. Dikarenakan, kebanyakan masyarakat biasanya selalu membawa KTP kemanapun mereka pergi. Banyak informasi yang bisa didapat dari KTP seperti foto, nama, jenis kelamin, umur, dan alamat.
Properti dan Aksesoris
Karakteristik dari barang bawaan seperti tas, dompet, baju dan aksesoris lainnya dapat membantu pula dalam proses identifikasi. Karakteristik itu dapat berupa warna, jenis material, merek dan label.

Personal Characteristic
Bentuk wajah adalah salah satu metode yang termasuk simple dalam identifikasi jenazah. Namun, masalah muncul ketika wajah tersebut telah hancur, decomposed, atau terbakar parah. Setiap individu memiliki karakteristik tubuh tersendiri seperti tanda lahir, pigmentasi kulit, panjang, warna dan struktur dari rambut, bentuk hidung, ukuran dan warna dari mata. Riwayat penyakit atau trauma dahulu seperti scar, tatto, medical surgery, platina plate biasanya sangat mudah dikenali oleh keluarga atau kerabat dekat dari korban tersebut.

3.Secara bersamaan informasi jenazah juga dikumpulkan melalui keluarga dan kerabat dekat pada Ante mortem unit. Semua informasi individu ini dianggap sebagai daftar orang hilang.

4.Di dalam rekonsiliasi unit, kedua data ante mortem dan post mortem dibandingkan. Dalam proses ini membutuhkan multidisplin experties seperti forensic dentist, antropologist, pathologist, fingerprint expert dan pakar lainnya dalam diskusi hasil pemeriksaan ini. Ketika data dari ante mortem dan post mortem ini cocok, artinya teridentifikasi. Jika tidak cocok, maka artinya belum teridentifikasi.

5. Setelah identifikasi, hasil perbandingan data tadi harus diperiksa kembali. Setelah itu tim DVI bisa mengeluarkan surat kematian (death certificate) dan dikembalikan kepada keluarga. Publikasi dari hasil identifikasi perlu untuk dikoordinasikan dengan media massa.

Diumpamakan kalau tim DVI yang bekerja seperti bermain puzzle, sebab dari bentuk yang terpecah-pecah harus disusun menjadi bentuk yang utuh, dan proses ini bisa memakan waktu yang tidak sebentar. Dalam pemeriksaan DVI kadang tidak semua korban datanya bisa cepat teridentifikasi.

Referensi

• Interpol. http://www.interpol.int/default.asp


• Forensic Pathology.http://www.forensic-medecine.info/forensic-pathology.html


• Forensic Anthropology.http://www.forensic-medecine.info/forensic-anthropology.html

• Forensic Odontology. http://www.forensic-medecine.info/forensic-odontology.html


• Fingerprint. http://www.forensic-medecine.info/fingerprints.html


• Short Tandem Repeat. http://www.dna.gov/basics/analysis/str


• Mitochondrial DNA. http://www.dna.gov/basics/analysis/mitochondrial

Profesionalitas Dokter:Menjawab Tantangan Demi Tantangan

Akhir-akhir ini tuntutan hukum terhadap dokter dengan dakwaan melakukan malpraktek makin meningkat dimana-mana, termasuk di negara kita. Ini menunjukkan adanya peningkatan kesadaran hukum masyarakat, dimana masyarakat lebih menyadari akan haknya. Disisi lain para dokter dituntut untuk melaksanakan kewajiban dan tugas profesinya dengan hati-hati dan penuh tanggung jawab. Dokter saat ini bisa dikatakan mengalami masa-masa frustrasi akibat dampak perubahan dalam sistem pelayanan kesehatan di hampir semua negara termasuk Indonesia yang mengancam sifat dan nilai-nilai dasar profesionalisme medis.

Berbagai macam isu tuntutan hukum terhadap dokter dapat di kategorikan sebagai berikut

1. Malpraktek : Pada peraturan Hukum RI tidak dijelaskan definisinya.Tetapi ada kriteria 4D yang dapat dinilai, yaitu:duty, dereliction of that duty, damaged, direct causal relationship.
2. Kelalaian : Bukan sengaja, meliputi: kelalaian tidak merujuk,kelalaian tidak konsultasi dengan dokter sebelumnya, kelalaian mendeteksi komplikasi, instruksi Medis per-telepon.
3. Lack of Skill : melakukan tindakan medis dengan kompetensi yang kurang/ diluar kompetensinya.
4. Medical Error : ketidakberhasilan melakukan suatu prosedur tindakan medis terencana akibat kekeliruan tertentu secara tidak sengaja.
5. Medical Blunder: Suatu tindakan medis yang bersifat buruk, bodoh dan dilakukan secara sembarangan dan menimbulkan akibat negatif output.
6. Kecelakaan Medis:Lebih kearah tidak disengaja(misal: saat operasi terjadi kerusakan alatrespirator).
7. Resiko Medis: Hampir semua tindakan medis beresiko, olehkarena itu perlu dijelaskan pada pasien dan keluarganya tentang resiko tersebut, kemudian dicantumkan dalam Informed Concent.

Profesionalisme medis lebih sering diabaikan oleh dokter di masa sekarang jika dibandingkan dengan masa lalu. Saat ini, profesi kedokteran dihadapkan oleh sebuah ledakan kemajuan teknologi, perubahan kekuatan pasar ekonomi, masalah dalam penyediaan layanan kesehatan, bioterorisme, dan globalisasi. Buntutnya, menurunnya profesionalitas ini juga dikarenakan kurangnya penekanan pada pentingnya profesionalisme medis tersebut.

Menilik kembali perjalanan panjang seseorang bisa menjadi dokter, sebenarnya penggemblengan profesionalitas ini sudah ada sejak ia akan masuk ke fakultas kedokteran. Seleksi ketat dengan peminat calon mahasiswa paling banyak dan kuota yang terbatas, sehingga pada dasarnya harus memiliki modal intelegensi di atas rata-rata atau bisa dikatakan bahwa mahasiswa fakultas kedokteran adalah orang yang terpilih.

Setelah lulus pun masih banyak alur regulasi yang harus dipenuhi agar dokter tersebut bisa melaksanakan upaya kesehatan, seperti yang di atur dalam UU no 29 th 2004 tentang Praktik Kedokteran (medical practices). Pengaturan praktik kedokteran bertujuan untuk :

• Memberikan perlindungan kepada pasien
• Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis yang diberikan oleh dokter
• Memberikan kepastian hukum kepada masyarakat dan dokter.

Di bawah lembaga Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang bertanggung jawab langsung kepada presiden ini mempunyai fungsi yaitu pengaturan, pengesahan,penetapan, serta pembinaan dokter yang menjalankan praktik kedokteran, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan medis. Alur proses regulasi terdiri dari :

1. Sertifikasi : Di dapatkan setelah lulus dari fakultas kedokteran dari institusi terkait. Menjadi syarat untuk menempuh ujian kompetensi.
2. Sertifikat kompetensi : Didapatkan setelah lulus ujian kompetensi yang diadakan oleh Majelis Tenaga Kesehatan Propinsi (MTKP). Menjadi syarat untuk melakukan registrasi di KKI
3. Surat tanda registrasi : Dikeluarkan oleh KKI, Surat Tanda Registrasi adalah pencatatan resmi dokter yang telah memiliki sertifikat kompetensi dan telah mempunyai kualifikasi tertentu, serta diakui secara hukum untuk melakukan tindakan sesuai kompetensinya. Merupkan syarat untuk mendapatkan surat ijin praktik (SIP).
4. Surat ijin praktik (SIP) : Sesuai Permenkes No. 512/Menkes/Per/IV/2007 Tentang izin praktik dan pelaksanaan praktik kedokteran, SIP di keluarkan oleh pemerintah provinsi atau kabupaten setempat sebagai bukti dokter tersebut boleh melakukan upaya kesehatan. Dengan kuota maksimal tiga tempat dan jangka waktu lima tahun
5. Kredential dan Surat Kewenangan : Dikeluarkan oleh lembaga atau komisi kesehatan rumah sakit kepada dokter untuk diberikan ijin khusus melakukan tindakan medis tertentu.

Menurut Physician Charter ditulis pada tahun 2002, dalam kemitraan antara American College of Physicians Foundation dan the European Federation of Internal Medicine, ada tiga prinsip dasar profesionalisme medis, yaitu :

1. Prinsip keutamaan kesejahteraan pasien : Prinsip ini didasarkan pada dedikasi untuk melayani kepentingan pasien.
2. Prinsip otonomi pasien : Dokter harus menghormati otonomi pasien.
3. Prinsip keadilan sosial : Profesi medis harus mempromosikan keadilan dalam sistem upaya kesehatan, termasuk distribusi yang adil terhadap sumber daya kesehatan.

Perjanjian itu juga mengatur beberapa komitmen tanggung jawab seorang dokter sebagai profesional kesehatan, antara lain:

1. Komitmen untuk professional competence. Dokter harus berkomitmen untuk belajar sepanjang hayat (life-long learning) dan bertanggung jawab untuk menjaga pengetahuan medis dan ketrampilan klinisnya dan ketrampilan dalam tim yang diperlukan untuk penyediaan upaya kesehatan yang berkualitas.
2. Komitmen terhadap kejujuran dengan pasien. Dokter harus memberikan informasi yang sebenarnya sebelum pasien menyetujui untuk pengobatan dan setelah upaya kesehatan telah dilakukan.
3. Komitmen untuk menjaga kerahasiaan pasien. Kepercayaan dan keyakinan pasien dapat diperoleh dengan cara menjaga kerahasian pasien tersebut
4. Komitmen untuk mempertahankan hubungan yang sesuai dengan pasien. Mengingat kerentanan yang melekat dan ketergantungan pasien,hubungan tertentu antara dokter dan pasien harus dihindari.
5. Komitmen untuk meningkatkan kualitas upaya kesehatan. Dokter harus berdedikasi untuk melakukan peningkatan yang berkelanjutan dalam kualitas upaya kesehatan.
6. Komitmen untuk meningkatkan akses upaya kesehatan. Tuntutan profesionalisme medis bahwa tujuan dari semua sistem upaya kesehatan adalah ketersediaan dan keseragaman dari standar upaya kesehatan.
7. Komitmen untuk pengetahuan ilmiah. Didasarkan pada integritas dan penggunaan yang tepat pengetahuan ilmiah dan teknologi.
8. Komitmen untuk menjaga kepercayaan dengan mengelola konflik kepentingan. Mendahulukan kepentingan pasien di atas kepentingan pribadi.
9. Komitmen terhadap tanggung jawab profesional. Sebagai anggota profesi, dokter diharapkan bekerja sama untuk memaksimalkan upaya kesehatan terhadap pasien, dan berpartisipasi dalam proses regulasi diri.
10. Komitmen untuk distribusi hanya dari sumber daya yang terbatas. Kerja sama dengan dokter lain, rumah sakit, dan wajib untuk mengembangkan pedoman untuk upaya kesehatan dengan biaya yang efektif.

Profesionalitas memang meliputi banyak tuntutan kualifikasi terhadap aaa karakter dan sikap, tetapi sebenarnya ini adalah cara hidup (way of life), tak bisa terpisahkan dari individu seorang dokter, yang diperoleh melalui pendidikan, pelatihan dan pengalaman. Pikirkan sejenak apalabila kondisi kita sebagai seorang dokter terbalik menjadi pasien. Apa yang kita inginkan dari seorang dokter yang profesional ketika melakukan tindakan medis terhadap kita?

Referensi

• UU no 29 th 2004 tentang Praktik Kedokteran.
• Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)
• Sox, H.C. (ed). 2002. Perspective Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter. Ann Intern Med. 136 pp. 243-246.
• McDonagh, D. 2008. Medical Professionalism. Northeast Florida Medicine Supplement.
• Lecture Note dr. Rukmono Siswishanto, Sp.OG(K). Regulating Physician and Services.

Manajemen Penyakit Kronis:Sebuah Langkah Baru

Berbagai penelitian epidemiologi menunjukkan adanya kecenderungan peningkatan angka insidens dan prevalensi DM tipe-2 di berbagai penjuru dunia. WHO memprediksi adanya peningkatan jumlah penyandang diabetes yang cukup besar untuk tahun-tahun mendatang. Untuk Indonesia, WHO memprediksi kenaikan jumlah pasien dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030 (Perkeni, 2010).

Penyakit kronis menghasilkan beban terbesar dari bidang kesehatan dalam masyarakat di masa modern saat ini. Para dokter sedang menghadapi tantangan terbesar dalam mengatasi masalah tersebut. Sedangkan jumlah penderita penyakit kronis terus bertambah dari tahun ke tahun. Kebanyakan penderita penyakit kronis tersebut memiliki minimal dua atau bahkan lebih dari dua penyakit yang diderita.

Istilah manajemen penyakit kronis atau chronic disease management (CDM) adalah sistem pelayanan yang dirancang untuk meningkatkan dejarat kesehatan pasien dan mengurangi biaya yang berkaitan dengan penyakit jangka panjang (Meyer and Smith, 2008). Pada dasarnya sistem ini bertujuan untuk menciptakan cost-effective treatment yang terdiri dari :

1. Promosi kesehatan
2. Tindakan preventif
3. Early detection
4. Gaya hidup sehat

Keberhasilan sebuah CDM yang baik dapat tercipta apabila komponen-komponen kunci di bawah ini dapat terpenuhi (Departement of Health, UK) :

1. Penggunaan sistem informasi untuk mengakses data kunci pada individu dan populasi
2. Mengidentifikasi pasien dengan penyakit kronis
3. Stratifikasi pasien menurut risiko
4. Melibatkan pasien dalam perawatan mereka sendiri
5. Melibatkan multidisciplinary teams
6. Mengintegrasikan keahlian dokter spesialis dan dokter umum
7. Mengintegrasikan perawatan melintasi batas organisasi
8. Bertujuan untuk meminimalkan kunjungan yang tidak perlu

Sehingga, untuk mencapai semua syarat di atas diperlukan sebuah hubungan timbal balik yang erat antara masyarakat, sistem kesehatan dan kinerja institusi kesehatan. Dalam hal kinerja institusi kesehatan, sebuah institusi di katakan memiliki kineja yang baik apabila memenuhi aspek(Grumbach &Bodenheimer, 2004):

1. Sistem organisasi yang terintregasi dan terstuktur secara baik
2. Pembagian kerja antara dokter spesialis, dokter umum perawat , dan profesional kesehatan lainnya yang tidak overlapping satu sama lain
3. Effective team work antar profesional kesehatan
4. Komunikasi dan kolaborasi antar profesional kesehatan dalam pengelolaan konflik (managing conflict)

Saat ini, pelaksanaan CDM sendiri telah diaplikasikan di Indonesia, khususnya di puskesmas. Dengan merubah tren pengobatan kuratif menjadi preventif, puskesmas yang notabene garda depan pelayanan kesehatan dituntut untuk mampu menciptakan masyarakat Indonesia yang sehat. Menganut metode cost-effective treatment yang telah dijelaskan sebelumnya, diharapkan pengeluaran biaya keasehatan untuk penyakit kronis dapat ditekan hingga seminimal mungkin tanpa mengesampingkan derajat kesehatan (quality of life) itu sendiri.

Kesimpulannya, penanganan penyakit baik kronis dapat membuat perbedaan nyata kedepannya, membantu mencegah krisis dan kemerosotan akibat dari penyakit kronis yang berkepanjangan, dan memungkinkan orang yang hidup dengan kondisi yang kronis untuk mencapai kualitas hidup yang baik.

Referensi

• Perkeni. 2010. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia.
• Meyer, J. Smith, B.M. 2008. Chronic Disease Management: Evidence of Predictable Savings. HMA.
• Departement of Health. Improving Chronic Disease Management.
• Grumbach, K. Bodenheimer, T. Wagner, E.H.2002. Improving Primary Care for Patient with Chronic Ilness. JAMA. October 16, 2002-vol 288, no 15.

Puskesmasku Tak Seperti Dulu

”Tercapainya Derajat Kesehatan yang Memungkinkan Setiap Orang Hidup Produktif Baik Secara Soial Maupun Ekonomi”. (World Health Assembly, 1977)

Sejarah berdirinya puskesmas (primary health centre/PHC) didasari oleh dua kesepakatan utama yaitu World Health Assembly tahun 1977 telah menghasilkan kesepakatan global untuk mencapai “Kesehatan Bagi Semua atau Health For All” Pada Tahun 2000 ( KBS 2000 / HFA by The Year 2000 ), yaitu Tercapainya suatu derajat kesehatan yang optimal yang memungkinkan setiap orang hidup produktif baik secara social maupun ekonomi. Selanjutnya pada tahun 1978, Konferensi di Alma Ata, menetapkan Primary Health Care (PHC) sebagai Pendekatan atau Strategi Global untuk mencapai Kesehatan Bagi Semua (KBS) atau Health For All by The Year 2000 ( HFA 2000 ). Dalam konferensi tersebut Indonesia juga ikut menandatangani dan telah mengambil kesepakatan global.

Dengan sasaran yang dipaparkan sebelumnya, untuk mewujudkan hal tersebut diperlukan perubahan orientasi dalam pembangunan kesehatan yang meliputi perubahan – perubahan dari:

1. Pelayanan Kuratif ke Promotif dan Preventif
2. Daerah Perkotaan ke Pedesaan
3. Golongan Mampu ke Golongan Masyarakat Berpenghasilan Rendah
4. Kampanya Massal ke Upaya Kesehatan terpadu.

Puskesmas adalah Pelayanan kesehatan pokok yang berdasarkan kepada metode dan teknologi praktis, ilmiah dan sosial yang dapat diterima secara umum baik oleh individu maupun keluarga dalam masyarakat melalui partisipasi mereka sepenuhnya, serta dengan biaya yang dapat terjangkau oleh masyarakat dan negara untuk memelihara setiap tingkat perkembangan mereka dalam semangat untuk hidup mandiri (self reliance) dan menentukan nasib sendiri (self determination).

Pelaksanaan puskesmas di Indonesia menganut asas community based health activity (CBHA), yang artinya suatu bentuk kegiatan atau gerakan yang berasal dari, di kelola oleh dan juga bertujuan untuk masyakarat itu sendiri. Bentuk pelaksanaannya terwujud dalam pusat kesehatan yang membawahi juga sub-pusat kesehatan (puskesmas pembantu/pustu), puskemas keliling (pusling) serta bebarapa pos kesehatan desa seperti pos pelayanan terpadu (posyandu) dan poli bersalin desa (polindes).

Aspek-aspek dalam puskesmas terdiri dari :

1. Edukasi kesehatan/promosi kesehatan : Pelaksanaan edukasi kesehatan mencakup program prilaku hidup sehat dan bersih, community health based education ( bulletin dari posyandu, pembuatan poster, lomba membuat pesan sehat, surat dari siswa, dan lainya yang intinya menggerakkan masyarakat untuk lebih sadar akan pentingnya kesehatan)
2. Nutrisi : Program peningkatan nutrisi telah digalakan sejak tahun 1999 oleh Menteri Kesehatan melalui Nutrition Awareness Family Program, yang mencakup penimbangan balita secara teratur, konsumsi yodium, promosi variasi makanan sehari-hari, promosi ASI eksklusif dan konsumsi makanan suplemen.
3. Kesehatan Ibu dan Anak : Gerakan Sayang Ibu telah diperkenalkan oleh Presiden republik Indonesia pada saat perayaan hari Ibu, 22 December 1996. Pesan penting dari program tersebut mencakup setiap kelahiran harus di bantu oleh petugas kesehatan yang terlatih, setiap komplikasi pada kasus obstetric dan neonatal harus mendapat perawatan yang memadai, setiap wanita yang produktif mempunyai akses terhadap pencegahan kehamilan yang tak terduga dan pengobatan komplikasi aborsi.
4. Air dan Sanitasi : Partisipasi masyarkat memalui program community development dalam aspek kesehatan lingkungan telah mampu memotivasi masyarakat untuk menghasilkan fasilitas air bersih dan pengetahuan dasar sanitasi.
5. Immunisasi :Puskesmas juga turut serta dalam pelaksanan Pekan Immuniasi National (PIN) dan Program Penyediaan Imuniasi (PPI) bagi balita.
6. Pengendalian Penyakit Endemik Lokal : Pengendalian penyakit endemik lokal dilakukan melalui pos pelayanan terpadu untuk ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut) dan diare. Di daerah endemis malaria, kontrol dilakukan melalui pos malaria desa atau pos obat desa. Semua kegiatan berada di bawah pengawasan puskesmas
7. Pengobatan Penyakit Umum : Penyediaan pelayanan kesehatan seperi balai pengobatan umum, balai pengobatan gigi, balai kesehatan ibu dan anak, serta ketersediaannya laboratorium menjadikan puskemas sebagai alternatif pengobatan penyakit di samping oleh rumah sakit.
8. Penyediaan Obat Essensial : Kebijakan yang harus diikuti puskemas juga terdapat pada penyediaan obat essensial yang tercantum dalam Daftar Obat Essensial Negara (DOEN), kemudian diharuskan menggunan penyediaan obat generik yang standar kualitasnya sama dengan kualitas obat patent.

Khusus untuk penyediaan obat di puskesmas, terdapat siklus logistik penyediaan obat yang teridi dari:

1. Seleksi (selection) : Pada proses ini, obat-obat yang akan disediakan di data menurut kebutuhanya. Kebutuhan ini tergantung dari data pemakaian obat menurut penyakit, problem resistensi, area endemik tertentu dan banyaknya obat yg dibutuhkan
2. Pembelian (procurement) : Setelah melakukan pendataan daftar kebutuhan obat, kemudian dilakukan pembelian obat kepada supplier. Dengan melakukan seleksi dan penjaminan kualitas terlebih dahulu melalui Badan Pengawasan Obat dan Makanan (BPOM), setiap supplier obat di kontrak untuk pembelian tersebut.
3. Distribusi (distribution) : Distribusi obat disalurkan melalui gudang farmasi kabupaten atau kota, di mana obat-obat yang dibeli sebelumnya di simpan.
4. Pemakaian (use) : Obat yang akan dipakai di puskesmas terlebih dahulu dikemas dan dilabel. Kemudian di gunakan sesuai standar pengobatan yang telah ditetap sebelumnya. Setiap peresepan obat, harus selalu di catat untuk di lakukan pendataan daftar penyediaan obat selanjutnya.

Saat ini pelayanan yang diberikan puskesmas bukan main-main. Karena karena kebanyakan puskesmas sudah memiliki standar internasional atau ISO, ada berbagai unsur pelayanan yang sesuai dengan manajemen mutu yang sudah setaraf international dari mulai perangkat lunak (software) hingga perangkat keras (hardware) dan sumber daya manusia (SDM). Selain itu, harus juga diperhatikan visi dan misi, panduan pelayanan dan standar operasional pelayanan. Anda sudah pernah berobat ke Puskesmas?

Referensi :

• WHO. Revitalizing Primary Health Care in Indonesia. www.searo.who.int/LinkFiles/Conference_INO-13-July.pdf
• Lecture Note Dr. Erna Kristin, M. Si, Apt. Drug Management and Policy in Primary Health Care.
• Kebijakan Dasar Puskesmas.Kepmenkes No 128 th 2004

Gaji Para Dokter: Menuju Era Earning at Risk

Sudah menjadi stigma masyarakat bahwa setiap dokter itu pasti kaya. Dengan anggapan bahwa gaji yang diterima setiap bulannya bisa di bilang masuk dalam deretan kelas atas. Belum lagi opini tentang sekolah dokter itu paling mahal. Walaupun begitu masih banyak masyarakat yang tetap rela merogoh kocek mereka demi menyekolahkan anaknya. Bisa dibilang sebuah modal investasi jangka panjang, yang nantinya pun akan kembali lagi.

Wajah kesenjangan ekonomi di indonesia saat ini juga dapat terlihat di dunia kesehatan. Kebanyakan Penghasilan dokter di daerah jawa, khususnya Jakarta sangat jauh berbeda dengan penghasilan dokter di daerah pedalaman Nusa Tenggara Timur seperti Kabupaten Lembata. Padahal kerja di daerah pedalaman tersebut bisa dikatakan lebih berat, mulai dari transportasi, ketersediaan alat medis dan sumber daya manusia dan hambatan lainnya. Perbedaan penghasilan dokter ini ternyata didasari oleh sistem pembayaran yang berlaku di Indonesia yang mengadopsi sistem pembayaran gaji yang juga berlaku di beberapa negara di belahan dunia. Lebihnya lagi sistem pembayaran ini ternyata juga mempengaruhi kinerja para dokter yang juga berimbas pada kualitas pelayanan medis.

Pada dasarnya, sumber finansial untuk pembayaran gaji dokter berasal dari tiga aspek, yaitu dari pemerintah (government revenue), asuransi sosial dan swasta (social and private insurance), dan dari konsumen kesehatan sendiri (out of pocket). Seperti yang terlihat pada gambar di atas, bahwa pemerintah merupakan main role regulator dalam penyediaan finansial.

Awalnya sistem pembayaran gaji dokter menganut sistem retrospective payment method. Retrospective payment method merupakan cara pembayaran yang berdasarkan pada banyaknya pelayanan yang diberikan pada saat itu. Cara ini sering di sebut juga dengan fee of service. Pada dasarnya, setiap pelayanan yang diberikan oleh dokter akan dikenakan biaya yang di bebankan pada pasien (out of pocket). Sistem pembayaran ini juga bisa di katakan sebagai surga uang dan sumber pendapatan terbesar bagi pada dokter. Sisi positif dari sistem ini adalah meningkatkan kualitas pelayanan medis, karena dokter berusaha memberikan pelayanan yang maksimal. Ketersediaan dokter juga dirasa sangat mudah ditemui, karena semakin banyak dokter bertemu pasien dan memberikan jasa, semakin besar pula pendapatan yang di dapatkan.

Namun, sistem ini juga mempunyai sisi negatif yang bila dibiarkan bisa berdampak sistemik terhadap inflasi ekonomi negara. Hal ini yang terjadi di Indonesia beberapa tahun terakhir. Lebih dari 70% biaya kesehatan yang dikeluarkan berasal dari out of pocket, imbasnya biaya kesehatan di Indonesia dirasa sangat mahal. Banyak masyarakat miskin yang tidak mampu membayar jasa pelayanan yang diberikan para dokter ini. Sehingga timbul stigma "orang miskin dilarang sakit". Alasan utama yang mendasari terjadinya dampak ini ternyata sangat simple, ternyata pelayanan maksimal yang diberikan kepada dokter terlampau melebihi batas (overtreatment, overdiagnosed, overprescibed). Tanpa adanya pengaturan dokter bebas menentukan pelayanan yang akan diberikan kepada pasiennya atau biasa disebut supplier induced demand.

Cara pembayaran yang kedua yaitu prospective payment method, sistem ini merupakan cara pembayaran tetap di mana biaya kesehatan telah ditentukan sebelumnya. Ada dua bentuk pembayaran yang termasuk dalam sistem ini. Pertama, cara pembayaran yang didasarkan lamanya waktu bekerja dalam satu minggu pada satu bulan atau biasa di sebut gaji (salary). Kedua, cara pembayaran yang didasarkan banyaknya per-pasien yang terdaftar pada suatu daerah yang tidak bergantung apakah pasien itu sehat atau sakit atau biasa disebut kapitasi (capitation).

Kedua cara ini mempunyai keuntungan yaitu pembayaran tetap setiap bulannya dan menghindari adanya supplier induced demand dan overtreatment. Khususnya pada pada kapitasi, mendorong terjadinya perubahan tren pelayanan kuratif menjadi preventif. Karena, jika semua pasien pada suatu daerah yang diampu oleh dokter itu sehat, beban kerja dokter akan berkurang tanpa berdampak berkuranganya gaji mereka.

Kenyataan yang didapat ternyata selalu berkontradiksi. Sistem pembayaran ini dirasa sangat tidak efektif dan berimbas pada menurunnya kualitas pelayanan medis yang diberikan. Sebagai contoh hal ini dikarenakan kebanyakan dokter akan memberikan pelayanan medis yang dibawah standar, konsultasi yang sebentar, dan terlalu banyak rujukan ke rumah sakit lain. Alasannya cukup sederhana, bekerja keras atau malas pun akan mendapatkan penghasilan yang sama. Dan lagi pendapatan yang dihasilkan sangat kurang sekali, bisa dikatakan cara pembayaran dengan gaji merupakan yang paling terendah.

Berangkat dari dua permasalah utama di atas, yaitu tingginya biaya kesehatan dan menurunnya kualitas pelayanan medis. Pemerintah berinisiatif untuk melakukan perubahan dengan bekerja sama dengan asuransi kesehatan seperti PT. ASKES dan PT. JAMSOSTEK sebagai perantara pembayaran. Dengan tujuan meringkas biaya kesehatan tetapi tetap meningkatkan kualitas pelayanan medis. Konsep ini lebih dikenal dengan nama managed care. Konsep ini telah banyak diadopsi di negara maju seperti AS dan negara-negara lain yang menganut social health insurance system dan taxed based health system.

Ringkasnya managed care terdiri dari beberapa prinsip seperti:

1. Incentive for efficiency : Insentif dari dokter yang dibayar didepan dan tidak bergantung pada banyaknya pasien yang datang. Dengan merujuk pada bentuk cost sharing, pasien tetap bisa dikenakan biaya untuk pelayanan spefisik, walaupun pasien tersebut telah ter-cover oleh asuransi kesehatan.
2. Intregated quality control : Sistem quality control harus dikembangkan untuk menghindari problem menurunnya kualitas pelayanan yang diakibatkan oleh prospective payment system. Seperti sistem utilization review (UR), yang mengatur standar dan prosedur pelayanan yang dibentuk oleh pihak asuransi kesehatan dan beberapa asosiasi dokter.
3. Selective contracting of medical provider : Dengan memilih penyedia kesehatan (health provider) yang bersedia melakukan kontrak dengan asuransi kesehatan, akan mengubah kebiasaan dan komitmen terhadap biaya dan kualitas ke arah yang lebih baik. Di harapkan terciptanya kompetisi sehat antar penyedia kesehatan dan pasien juga akan mendapatkan keuntungan .

Referensi

• Lecture note Prof.dr. Laksono Trinantoro, M.Sc., Ph.D. Payment Provider Mechanism
• Gosden, T.2006. Capitation, Salary, Fee-for-service And Mixed Systems Of Payment: effects on the behaviour of primary care physicians. Cochrane Database of Systematic Reviews
• Kongstvedt, P. 2008. Managed Care: What It Is and How it Works. Aspen Publication

Clinical Governance:Wujud Terjaganya Kualitas Medis Indonesia

"Framing of Evidence-based Policies in global standards that will improve patient care with particular emphasis on such aspects as product safety, safe clinical practice in compliance with appropriate guidelines and safe use of medical products and medical devices and creation of a culture of safety within healthcare and teaching organisations (World Health Assembly, 2002)."

Aspek diatas sangat erat kaitannya dengan era globalisasi bidang kesehatan yang menitikberatkan akan ‘mutu’. Istilah dan definisi ‘mutu’ mempunyai arti/makna dan perspektif yang berbeda bagi setiap individu tergantung dari sudut pandang masing masing. Untuk bidang kesehatan, Donabedian dengan structure, process dan outcome pada awal tahun 80an memperkenalkan tentang cara penilaian untuk standar, kriteria dan indikator. Selang beberapa tahun kemudian Maxwell mengembangkan six dimensions of quality. Tehnik Donabedian dan Maxwell ini lebih menitikberatkan tentang hal membuat standar dan penilaiannya (akreditasi) yang merupakan 2 dari 3 komponen quality assurance. Komponen ke tiga (continuous quality improvement) tidak berkembang, sehingga akibatnya meskipun suatu organisasi pelayanan kesehatan tersebut telah mendapat akreditasi akan tetapi ‘mutu’nya tetap tidak bergeming dan tidak meningkat. Apa yang yang salah?

Salah satu upaya menjamin mutu pelayanan kesehatan adalah dengan konsep clinical governance yang diperkenalkan Departemen Kesehatan Inggris (UK National Health Service/NHS) pada tahun 1997 sebagai strategi baru untuk mencapai "First Class Service". Tujuannya, untuk menjaga agar pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan tinggi, dan dilakukan di lingkungan kerja dengan tingkat profesionalisme tinggi.

Clinical governance dapat diartikan sebagai sebuah kerangka dari NHS yang bertanggung jawab terhadap peningkatan mutu pelayanan secara berkelanjutan, dan menjaga standar pelayanan yang tinggi dengan mebuat lingkungan di mana pelayanan klinis akan berkembang. Secara implisit, clinical governance akan meningkatkan derajat kesehatan melalui upaya klinik maksimal dan biaya paling efektif.

Untuk memimplementasikan kerangka tersebut, NHS menggarisbawahi tiga aspek penting di di dalam clinical governance, antara lain :

1. Kualitas berstandar nasional, berlaku bagi seluruh organisasi kesehatan (rumah sakit, puskesmas, praktek pribadi) di dalam memberikan pelayanan. Standar dan garis pedomanan (guidelines) yang dipakai berdasarkan dari evidence-based medicine dan disosialisasikan melalui badan pemerintah pada tingkat nasional.
2. Mekanisme untuk menjaga standar pelayanan yang tinggi, seperti memastikan life-long learning dan regulasi profesi yang sesusai supaya menciptakan sebuah atmosfer yang kondusif dalam peningkatan pelayanan medis.
3. Sistem yang efektif untuk memantau implementasi kerangka tersebut, seperti tolak ukur dari indikator klinis dan penilaian kerja sistem

Merujuk kepada kerangka clinical governance di atas, setiap organisasi kesehatan harus mengadakan evaluasi dalam meningkatkan kualitas pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Dalam perspektif ini, evaluasi pertanggungjawaban (accountability) terutama dianalisis melalui penilaian kerja (clinical perfomance). Ada beberapa pendekatan yang berbeda di dalam mengevaluasi penilaian kerja, seperti clinical audit, clinical indicators, verbal autopsy, facility-based review dan confidential enquiries.

Clinical audit bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kepada pasien dan hasil klinis(clinical outcome) melalui tinjuan secara berkelompok (peer-led review) terhadapap evidence-based standard dan memimplementasikan perubahan jika dibutuhkan. Clinical audit mempunyai dua prinsip utama, yaitu:

• Komitmen untuk lebih baik
• Penerimaan konsep praktek terbaik atau evidence-based practice oleh para dokter.
  
  
  
  
  

National Institute of Clinical Excellence Inggris (NICE, 2002) mendefiniskan lima tahap di dalam melakukan clinical audit:

1. Tahap 1 : Mempersiapkan untuk audit
2. Tahap 2 : Memilih kriteria
3. Tahap 3 : Melakukan penilaian
4. Tahap 4 : Melakukan perubahan
5. Tahap 5 : Menjaga peningkatan (sustaining improvement)

Akhir kata, clinical governance harus dikembangkan sebagai kebutuhan, bukan kewajiban. Selain untuk melindungi pasien dari tindakan medik yang bisa merugikan, juga untuk menjaga agar dokter dan petugas kesehatan bersikap profesional, selalu mengup-date ilmu dan kemampuan klinik, dan punya perencanaan kinerja memadai.

Referensi

• http://www.who.int/patientsafety/about/wha_resolution/en/index.html
• National Institute of Clinical Excellence. 2002. Principles for Best practice in Clinical Audit.UK: Redcliffe Medical Press.
• Department of Health. 1998. A first class Service Quality in the new NHS. London: NHS executive
• Lecture note Prof.dr. Adi Utarini, M.Sc, MPH, Ph.D. Quality Framework, Clinical Governance and Patient Safety.
• Lecture note Prof.dr. Adi Utarini, M.Sc, MPH, Ph.D. Clinical Audit and Quality.

Membuka Sisi Lain Kesehatan Melalui Narrative Medicine

"Jakarta-Kelompok Astra sedang berduka. Presdir PT Astra International Tbk, Michael Dharmawan Ruslim, menghembuskan nafas terakhir di Singapura karena sakit, Rabu (detiknews, 20/1/2010)."

Penggalan sedikit berita di atas merupakan gambaran nyata kondisi kesehatan masa kini. Di mana sebuah dampak globalisasi membawa banyak dampak tersendiri di dunia kesehatan. Dengan adanya konsep pelayanan perdagangan nasional seperti cross-border trade, consumption abroad, commecial pressure, natural presence memungkinkan adanya sebuah persaingan antar negara dalam penyediaan layanan kesehatan. Kualitas layanan dan kepuasan dari konsumen kesehatan di genjot habis-habisan untuk menjaga citra dari penyedia kesehatan. Bukan hanya itu saja, trend medical tourism juga menjadi target tersendiri, dengan penyediaan service yang berkualitas dan harga yang terjangkau memungkinkan menarik banyak konsumen baik dari dalam negeri ataupun dari luar negeri.

Kalau dulu profesi dokter merupakan profesi dengan prestige tinggi, sekarang tidak segampang itu. Professionalitas dan kualitas merupakan modal utama seiring dengan terus berkembangnya ilmu kesehatan secara pesat. Perkembangan teknologi yang membuka secara telanjang semua informasi juga membuat tantangan tersendiri untuk tetap berkompeten. Hal ini tentunya menjadi bahan introspeksi bagi dokter dan juga pemerintah untuk memperbaiki kualitas pelayanan kesehatan, sehingga para pelancong kesehatan dapat kembali merasakan hak nya untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang berkualitas di negaranya sendiri.

Data statistik dari Kementerian Pariwiasata Malaysia (Malaysian Tourism) menyebutkan bahwa sebanyak 102.946 orang warga negara asing berobat di Malaysia pada tahun 2003. Angka ini meningkat tiga kali lipat pada tahun 2007, yaitu berjumlah 341.288, dengan pemasukan mencapai 60,31 juta ringgit atau setara dengan Rp. 195 milyar. Asosiasi Rumah Sakit Malaysia bahkan memperkirakan sektor ini akan memberikan kontribusi sebanyak Rp. 1,78 triliun pada tahun 2010 dengan angka kunjungan pasien asing berjumlah sekitar 625.000 orang. Sekitar 72% dari pasien tersebut berasal dari Indonesia.

Salah satu alasan utama selain kualitas dan biaya yang menyebabkan peningkatan kebiasaan berobat ke luar negeri adalah hubungan dan cara berkomunikasi dokter-pasien di Indonesia yang sangat mengecewakan. Banyak opini menyebutkan, cara berkomunikasi dokter-pasien di Indonesia kalah jauh dibandingkan dokter-dokter di luar negeri. Cara berkomunikasi dokter-pasien yang kurang baik dapat disebabkan oleh karena terlalu banyaknya pasien, dokter bekerja di luar profesionalismenya, dan kekhawatiran malpraktik yang membuat dokter cenderung menutup diri dan mempersiapkan proteksi terhadap segala kemungkinan.

Selama ini komunikasi dokter-pasien dapat dikatakan terabaikan. Wawancara terhadap pasien ditekankan pada pengumpulan informasi dari sisi penyakit (disease) untuk menegakkan diagnosis dan tindakan lebih lanjut . Informasi sakit dari pasien (illness) kurang diperhatikan. Pasien umumnya merasa dalam posisi lebih rendah di hadapan dokter (superior-inferior), sehingga takut bertanya dan bercerita atau hanya menjawab sesuai pertanyaan dokter saja. Ternyata kebanyakan pertanyaan yang diajukan dokter lebih ke arah closed-ended question, sehinggal explorasi secara patient-point of view (emic presprective) tidak dapat digali.

Narrative medicine merupakan salah satu cabang displin ilmu yang menekankan ketrampilan mendengar dan menulis untuk lebih membantu memahami lebih dalam kondisi pasien(how, why, dan what way) dan menuangkannya dalam bentuk cerita (narrative structrure) sehingga dapat ditemukan makna dan moral baik dari penyakit itu sendiri atau riwayat penyembuhan pasien. Pada dasarnya, cabang disiplin ilmu ini menekankan banyak aspek soft-skill seperti bagaimana pekerja medis menyediakan waktu cukup untuk sepenuhnya mendengar. Bagaimana membangun program percakapan dalam sebuah disiplin medis. Bagaimana tajam dokter membayangkan perasaan sakit pasien dan membangun rasa empati terhadap kesukaran-kesukaran yang pasien hadapi. Harapannya, dengan pemahaman bahwa profesi medis merupakan sebuah seni (medical is an art), para dokter mampu mengelola proses penanganan pasien dengan cara-cara yang empatik namun elegan, sehingga kombinasi penyampaian informasi ataupun keluhan yang nyaman oleh pasien dengan cara-cara penerimaan respon yang baik oleh dokter mampu menjadi pendekatan yang efektif dalam menyelesaikan segala permasalahan kesehatan yang dihadapi oleh pasien dengan baik.

Praktek medis pada kenyataannya memerlukan serangkaian situasi narasi yang kompleks, termasuk situasi antara dokter dan pasien, dokter dan dirinya sendiri, dokter dan rekan, dan dokter dan masyarakat. Banyak manfaat yang bisa diambil ketika cabang ilmu ini diterapkan dalam situasi kompleks di atas, seperti:

1. Dokter dan Pasien: pendekatan empati (empathy engagement). Pendekatan ini berguna untuk mengeksplorasi kondisi biologis, keluarga, psikologis, budaya dan kondisi lainnya dalam konteks patient-point of view.
2. Dokter Sendiri: refleksi dalam pelayanan kesehatan (reflection in practice).Tujuanya untuk mendorong pendekatan holistik untuk pengelolaan, memahami bagaimana menghadapi pengalaman spesifik pasien (illness).
3. Dokter dan Kolega: profesi (profession). Biasa kegiatan sehari-hari dokter dalam penelitian, pengajaran, dan hubungan antar kolega sangat dekat dengan konsep narasi dan dapat dibuat lebih efektif sekali jika dokter dapat menguasainya.
4. Dokter dan Masyarakat: kepercayaan dari publik (public trust). Dengan metode penyampaian narasi, komunikasi dengan masyarakat tentang konsep dunia medis bisa lebih gampang. Dokter juga harus menemukan cara untuk berbicara sederhana, jujur, dan mendalam dengan pasien, keluarga, dan profesional kesehatan lainnya. (Charon, 2001)

Kesimpulannya, bahwa narrative medicine berfungsi sebagai jembatan penghubung antara dokter dan pasien, antara guru dan murid kesehatan, antara professional kesehatan, dan bahkan antara sakit dan sehat, sebagaimana semua unsur tersebut berkomitmen untuk menyembuhkan dengan menghargai riwayat penyakit melalui cerita. Di Indonesia, sesuai dengan kultur yang ramah-tamah, seharusnya menjadi potensi tersendiri bagi tenaga medis untuk mengembangkan disiplin ini. Dengan menerapkan ini, diharapkan dapat mengembalikan rasa percaya rakyat Indonesia terhadap dokter Indonesia.

Referensi

1. Charon, R. 2001. Narrative Medicine: A model of emphaty, reflection, profession, trust. JAMA: 286 pp 1897-1902.
2. Lecture note dr. Yodi Mahendradhata, M.Sc, Ph.D. International Health and Decentralization.
3. Lecture note Dra. Retno Siwi Padmawati, MA. Narrative Writing
4. Narrative Writing.http://www.thewritingsite.org/resources/genre/narrative.asp
5. Medical Tourism Malaysia. http://www.health-tourism.com/malaysia-medical-tourism/
6. DetikNews. http://www.detiknews.com/read/2010/01/20/084450/1282070/10/presdir-astra-michael-ruslim-meninggal-dunia

Bermimpi Secara Sistemik

Semua orang pasti punya cita-cita, sebuah mimpi yang sudah ada sejak kecil. Kalau kita men-flash back ingatan kita semasa kecil, biasanya kita selalu di tanya oleh guru TK atau SD kita," Kalau sudah besar mau jadi apa nanti?Kebanyakan akan menjawab lantang seperti"Dokter!!","Pilot!!","Pramugari!!" atau ada yang ingin jadi "Presiden!!".Lalu dari sekian banyak jawaban yang kita punya, baik guru TK atau SD kita selalu menjawab "Belajar lah yang rajin untuk menggapai cita-citamu".
Makna dari ilustrasi di atas dapat ditarik kesimpulannya bahwa sejak kecil kita telah di latih untuk berpikir secara sistemik, walaupun sangat sederhana. Bagaimana kita menentukan tujuan serta cara untuk mencapai tujuan tersebut. Sistem adalah perangkat unsur yg secara teratur saling berkaitan sehingga membentuk suatu totalitas (KBBI, 2008). Lebih gampangnya dapat diartikan sebagai sebuah cara yang terorganisir untuk mencapai sebuah tujuan. Sehingga berpikir sistemik, maknanya adalah mencari dan melihat segala sesuatu memiliki pola keteraturan dan bekerja sebagai sebuah sistem.

Sebuah konsep sedeharhana dari sebuah sistem adalah input, system, dan output. Di mana kita memproses permasalahan (input) untuk memperoleh hasil atau penyelesaian (output) melalui sebuah system. Jika kita intregasikan dalam konteks berpikir sistemik, maka terbentu sebuah konsep sederhana yaitu:

1. Objektif : Arahan untuk menentukan sebuah tujuan yang akan kita capai


2. Komponen : Bagian - bagian yang mendukung untuk mencapai objektif. Dalam komponen sendiri dapat terbagi menjadi komponen essensial dan komponen aksesoris. Komponen esensial dapat diartikan sebagai bagian yang mendasar yang harus ada, sedangkan komponen aksesoris adalah bagian pelengkap yang jika tidak ada tidak akan mempengaruhi. Komponen juga dapat diartikan sebagai subsistem


3. Sistem Kerja : Mengatur semua fungsi masing-masing komponen agar terintegrasi secara baik untuk mencapai objektif.

Sebagai contoh konkretnya seperti sistem desalinasi air laut. Dengan objektif yaitu menciptakan sumber air higienis yang tak terbatas yang berasal dari air laut. Konsep dasar sistem ini harus mencakup komponen atau subsistem esensial yaitu subsistem pengambilan air (intake pump), subsistem penyaringan (filtration), dan subsistem penyimpanan dan distribusi (storage and discharge). Komponen aksesoris dapat di misalkan sebagai subsistem keamanan (safety). Sistem kerja dari desalinasi air laut ini dapat digambarkan sebagai proses pengambilan air laut kemudian pemisahan dengan menggunakan membran baik secara dialisis, reverse osmosis, atau electrodialysis yang digunakan untuk mengurangi kandungan garam terlarut dari air garam hingga level tertentu sehingga air selanjutnya dapat didistribusikan dan digunakan. (F.D.A.I.I)

Berbicara penerapan konsep berpikir sistemik di bidang kesehatan akan sedikit lebih kompleks. Sebab, aspek lingkungan (enviroment) dan waktu (timeliness) juga akan berpengaruh besar. Faktanya, konsep sederhana dari sebuah sistem yang statis harus beradaptasi menjadi konsep dinamis untuk menyesuaikannya. Dan kemampuan untuk merespon dinanisme tersebut tergantung pada kemampuan untuk memahami baik lingkungan eksternal dan internal. Jadi dapat disimpulkan bahwa sistem kesehatan merupakan sistem yang kompleksitas dinamis. Ada empat alasan utama yang mendasari sistem kesehatan disebut kompleksitas dinamis (UHBS , 2006) :

(1) Sistem kesehatan melibatkan banyak umpan balik (feedback loop) yang saling berinteraksi. Hal ini terjadi karena di setiap unsur dalam sistem kesehatan yang berinteraksi akan saling berpengaruh satu sama lain. Sehingga tidak dapat digambarkan dalam bentuk konsep sedeharhana sebab akibat (cause-effect relationship).

(2) Sistem kesehatan berorientasi dengan jangka waktu. Ini berarti bahwa sebab dan akibat dalam sistem ini tidak dekat dalam konteks ruang dan waktu. Misalnya, ada jangka waktu di mana seorang dokter dibutuhkan dan waktu di mana dokter ini sepenuhnya terlatih dan tersedia. Demikian pula, contoh lain misalnya ada jarak waktu antara munculnya gejala dan mencari perawatan medis dari pasien.


(3) Sistem Kesehatan mempunyai hubungan non-linear di antara elemen-elemen sistem. Ini berarti bahwa respon dari suatu unsur dalam sistem untuk input (aksi) dapat benar-benar berbeda dari apa yang mungkin dimaksudkan atau diperkirakan karena respon akan tergantung pada kondisi sistem saat ini. Adanya hubungan non-linear ini mempersulit untuk secara akurat memprediksi perilaku sistem kesehatan dan pengambilan keputusan manajemen.

(4) Sistem Kesehatan melibatkan unsur-unsur "keras" (hard) dan "lunak" (soft). Sistem kesehatan melibatkan unsur manusia yang kuat dan variabel "lunak" yang mewakili aspek-aspek perilaku manusia. Contoh dari variabel tersebut adalah motivasi dokter, produktivitas, kelelahan, kualitas praktek, kecemasan pasien, respon terhadap insentif, dan tanggapan dari manajer rumah sakit untuk tekanan yang berbeda.


Pada kesimpulannya, sebuah sistem harus mencakup prinsip : (1) Keterbukaan (openness); (2) Bertujuan (purposefulness); (3) Multidimensi (multidimensionality). Dalam perkembangannya, konsep berpikir sistemik kemudian dapat dikombinasikan dengan berpikir serba-sistem (systems thinking). Systems thinking sedikit berbeda systemic thinking. Berpikir sistemik lebih menekankan pada pencarian pola-hubungan (pattern), maka berpikir serba-sistem lebih menekankan pada pemahaman bagaimana (how) elemen-elemen itu berhubungan. Dengan pemahaman how tersebut, maka kita dapat menemukan elemen mana yang memiliki pengaruh vital dan solusi yang komprehensif, sehingga tidak menimbulkan masalah baru.


Cara berpikir serba-sistem juga akan membentuk sikap yang sistemik dalam merespon permasalahan (systemic attitude), yakni suatu pola perilaku yang tidak menabrak aturan main (rule of game) yang sudah disepakati dalam satu sistem tertentu. Sebuah aturan yang ditetapkan dalam sistem memang bersifat membatasi ruang gerak (self constraining), namun pada saat yang sama memampukan (self enabling) setiap elemen untuk bekerja sesuai fungsinya dan berinteraksi dengan elemen lain. Jika tak ada batasan fungsi yang jelas, maka setiap elemen itu akan saling bertabrakan dan malah berpotensi menghancurkan sistem secara keseluruhan. Di sinilah pentingnya, berpikir dan bertindak serba-sistem demi menjaga kesinambungan sistem sendiri. Pengubahan aturan main dimungkinkan dan dapat diperjuangkan melalui cara-cara legal-rasional, sehingga sistem itu tumbuh semakin sehat dan matang.


Referensi

• Kamus Besar Bahasa Indonesia. http://pusatbahasa.diknas.go.id/kbbi/index.php.
• Sea Water Desalination Project. http://www.f-suiki.or.jp/english/seawater/aims.php.
• Gharajedaghi, J. 2008. System Thinking : managing chaos and complexity.
• Lebcir, M. R. 2006. Health Care Management: The contribution of systems thinking.
  
• Laboratory Manual Book Block 4.2.2010. Health System And Disaster Management.